04 Semiología EXPLORACIÓN FÍSICA ORL

Generalidades:

El paciente debe estar sentado a la altura correcta para la exploración. De preferencia si puede lavarse la boca (o tomar agua antes como mínimo) y limpiarse los oídos con un aplicador (aunque recuerda lo controversial del uso de aplicadores para limpiar oídos), porque con las cavidades sucias no se ve nada y el Doctor que te evalúe te va a fulminar ☹

Primero prepara tu equipo. Ten a la mano tu otoscopio con batería (o bien conectado a la corriente) tus espéculos del calibre necesario a la mano, abate-lenguas, gasas estériles, guantes para exploración de tu medida y todo lo demás que creas necesitarás para explorar de forma rápida y concreta al paciente.

Lava tus manos antes de calzarte guantes y antes de explorar a tu paciente. La cara es un lugar que el paciente va a proteger a capa y espada dado que es molesto que un ‘desconocido’ Toca tu cara y peor si lo hace de manera torpe, hay que recordar eso. También como ya es bien sabido, es necesario explicarle al paciente en todo momento qué es lo que le vas a hacer. Es importante que cuando se requiera apagar las luces, hagas todos los movimientos que requieren la luz apagada del consultorio, para no estar prende y apague las luces. La única diferencia entre exploración Física y exploración física Armada es que, en esta última, utilizarás instrumental que mejora la precisión de la exploración, haciéndola más eficaz como apoyo a tu diagnóstico.

En este repaso vamos a dividir la exploración por zonas como “normalmente” se hace.

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Nariz y Senos paranasales

Inspección

-Ve la forma y el color de la nariz

El color debe ser similar al resto de la piel corporal (es “”normal”” que presente puntos negros)

La forma y color anómalos pueden ayudarnos a diagnosticar:

Sífilis: si está en silla de montar Rosácea: si es Grande y abombada, de color rojo y con pústulas

Alcoholismo crónico: si tiene Telangiectasias

Hipotiroidismo: por ser una nariz Ancha e infiltrada Puede haber Cianosis nasal,

especialmente en niños pequeños que cursan con afecciones pulmonares graves

-Observa la Simetría de la nariz

De ser asimétrica, te habla de defectos congénitos o de desviación del tabique por fracturas

-Aleteo nasal.

De estar presente, habla de una importante dificultad respiratoria.

-Línea del alérgico

De estar Presente, habla de alergias de repetición o alergias crónicas.

-Observa la nariz en búsqueda de

Lesiones, perforaciones (observa el número y naturaleza de las mismas) heridas, rinorrea, rinorragia/epistaxis. Estas lesiones pueden hablarte de problemas ocultos.

-Comprueba que hay Narinas permeables

Busca signos de rinitis, pólipos, masas, obstrucciones, cuerpos extraños, etc.

Palpación

Si la nariz tiene secreciones, lo mejor es calzarse un guante de látex desechable. Informa al paciente que necesitas tocar su nariz.

-Palpa la nariz en busca de dolor.

Los forúnculos en la nariz pueden ser extremadamente dolorosos

El dolor puede deberse también a fracturas del tabique nasal

-Palpa los senos paranasales en busca de dolor

Este dolor puede deberse a sinusitis

Percusión

-Percute sin previo aviso los senos frontales y maxilares de ambos lados.

Percute con un solo dedo, directamente sobre la piel del paciente, no muy fuerte, buscando dolor.

De encontrarse dolor a la percusión, puedes considerar como diagnóstico: sinusitis

Exploración armada:

Utiliza una fuente luz de suficiente potencia (la del otoscopio de preferencia) y un abate-lenguas para levantar ligeramente la punta de la nariz -Inspecciona el vestíbulo de la nariz Ve la Implantación de vello y busca anomalías que pudieron pasarse por alto en la primera inspección

-Tabique

Comprueba la Alineación interna y/o perforación,

-Mucosa

Ve el aspecto y coloración, si existe tumefacción, hemorragia o exudado, Observa las características de las secreciones, pólipos, ulceras, costras. Etc.

-Realiza la transiluminación de los senos paranasales

Con la luz del consultorio apagada, examina los senos frontales. Pide al paciente que cierre los ojos e ilumina el seno maxilar desde debajo de cada lado. Ahora, ilumina los senos para-nasales de cada lado en la línea naso-labial y pídele al paciente que abra la boca para buscar opacidad. Esto es para corroborar o descartar sinusitis definitivamente. Tira a la basura el material desechable usado.

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Boca

Inspección

-Observa los labios en búsqueda de:

Asimetría. Te indicaría defectos de nacimiento, paladar hendido. Inflamación Coloración anormal.

Como en la queilitis o en síndrome de Peutz-Jeghers o en el síndrome de Addison Cianosis peribucal

En personas de raza negra, observa la mucosa oral para descartar cianosis peribucal

Edema.

Clásico en hipotiroidismo e insuficiencia renal y en el angioedema Lesiones

Costras, Vesículas del Herpes virus tipo 2. Chancros, carcinomas.

Labios Secos o agrietados son por Deshidratación o fiebre Úlceras, cisuras o descamaciones. Neoplasias, esclerodermia, quemaduras

Pide al paciente que abra la boca. Si el paciente usa prótesis, extiéndale una toalla de papel para que se la retire. Con la luz del consultorio encendida, Ten tu fuente de luz a mano para poder observar bien, dentro de la cavidad bucal.

-Observa la Mucosa bucal en búsqueda de:

Anomalías en Humedad. Deshidratación

Color. Normalmente es rosada. Y si tiene manchas pardas, es normal en personas de raza negra. Cianosis.

Lesiones. Que si son blanquecinas=cándida, úlceras=aftas (por herpes T1)

-Observa las Encías en busca de

Anomalías tales como gingivitis, gingivorragia, úlceras, hiperplasia o tumor del embarazo (también llamado granuloma piógeno)

-Observa los dientes

Ve que las Piezas estén completas e indica su número. Busca la existencia de caries. Busca signos de atricción dental, erosión dental como en la sífilis congénita (dientes de Hutchinson) o por bruxismo

-Observa el techo de la boca.

Busca si existe rodete palatino (también llamado Torus palatino)

Pide al paciente sacar la lengua. Esto consiste en una prueba para el XII NC. Y Gracias a Neurociencias, ya sabes qué pasa si al sacar la lengua está desviada hacia un lado 😉

-Observa la Lengua

A fin de confirmar o descartar la existencia de: Lengua geográfica, lengua vellosa, lengua con fisuras, lengua lisa, lengua de fresa en la escarlatina, lengua con candidiasis (o “algodoncillo”), lengua herpética, lengua de pelagra, lengua con chancro sifilítico, y otros tipos de lengua patológica. Carcinomas, aftas o várices

-Observa el frenillo de la lengua al pedirle al paciente que levante la lengua.

Y también el orificio de salida de las glándulas salivares de esa área Observa si hay existencia de cianosis sublingual

Es en el suelo de la lengua y su cara posterior-inferior donde más comúnmente se desarrolla cáncer. No olvides inspeccionar esta área.

Recuerda que el paciente no podrá tener la boca abierta para siempre. Si crees que no podrás ver todo lo anterior de forma rápida y precisa, pues ¡Practica hasta que te salga!

Tira a la basura el material desechable usado

Palpación

-Palpa los labios con suavidad buscando

Zonas dolorosas, masas, lipomas, etc.

Cálzate unos guantes y con una gasa estéril:

-Palpa la lengua

Muévela de un lado al otro, buscando nódulos o durezas.

-Se palpa la mucosa vestibular y luego se revisa con ayuda de un abate-lenguas en búsqueda de dolor y lesiones:

Dichas lesiones incluyen (pero no se limitan a): Sarcoma de Kaposi en el SIDA

Manchas de Fordyce (glándulas sebáceas en la boca)

Manchas de Koplik

Petequias

Leucoplasias

-Haga eversión del labio superior e inferior

Busca lesiones en la mucosa labial

Observa el frenillo labial

Exploración Armada (faringe)

Colócate enfrente del paciente, pídele que abra la boca (sin sacar la lengua) y que diga “aaaa”. Usa un abate lenguas y la fuente de luz de tu elección. Coloca el abate-lenguas en la región posterior de la lengua y deprime ligeramente, hazlo sin mucha fuerza o despertarás el reflejo nauseoso.

-Ve color de la faringe

Un color rojizo es probable faringitis.

-Observa si hay presencia de Manchas (que incluyen, pero no se limitan a):

Sarcoma de Kaposi

Paladar de muguet

Manchas de difteria

-Compara para ver si existe simetría en los pilares y amígdalas

-Observa la úvula y el paladar blando en busca de úlceras o lesiones

-Observa las amígdalas

Compruebe que no existe exudado, tumefacción, ulceración o aumento del tamaño

Los grados de hipertrofia amigdalina:

Grado 1: no sobre sale del pilar

Grado 2: sobre sale del pilar

(Así es como están) Grado 3: sobresalen de la línea imaginaría que divide la mitad en mitad, Grado 4: se tocan entre sí.

Tire a la basura el material desechable usado

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Oído

Mantente siempre enfrente del paciente. Cuando necesites explorarlo, pídele con amabilidad que gire su cabeza hacia el lado que ha de ser evaluado. Está primero, la comodidad del médico desde luego 😉

Inspección

-Observa el pabellón auricular y los tejidos vecinos

La existencia o no de pabellón auricular (anotia)

Tamaño: microtia indica defectos congénitos (asociado a S. de Down)

Color: puede verse el lóbulo cianótico en enfermedades pulmonares (esto es rarísimo)

Ve que exista simetría de ambos pabellones

Si existen perforaciones indique cuántas y cuál es su naturaleza

-Descarte deformidades como:

Tofos, Fibromas, Tubérculos de Darwin, Pabellón en coliflor, pabellón de boxeador, quistes sebáceos o malformaciones congénitas.

-Observa si hay presencia de lesiones cutáneas.

-Implantación

Mide con un abate-lenguas, regla u objeto similar, la implantación del pabellón con respecto al canto externo del ojo. El hélix tiene que sobresalir un poco por encima de este borde para que la implantación sea considerada como normal.

-Busca en el pabellón, datos de

Edema, lesiones o situaciones que condicionen: otorrea u otorragia.

Procesos como mastoiditis o infecciones.

Palpación

-Toca el trago en búsqueda de nódulos o dolor.

-Toca todo el borde del hélix para descubrir si hay nódulos escondidos o zonas que despierten dolor.

-Explícale al paciente que se tiene que dar un ligero jalón hacia arriba.

No le digas que ese jalón es en búsqueda de dolor (como en la otitis externa).

Percusión

NO le digas el propósito de la percusión al paciente. Realiza la percusión sin previo aviso.

-Percute anterior al pabellón a la altura del trago con sólo un dedo en la piel del paciente

Si existe dolor quizá se trate de otitis externa

-Percute posterior al pabellón auricular, sobre la apófisis mastoides

Si existe dolor quizá se trate de una otitis media o de mastoiditis

Exploración física armada

Arma el otoscopio, coloca el cono (espéculo) correctamente. Sujeta y estira ligeramente hacia arriba, hacia atrás y ligeramente hacia afuera el pabellón auricular. Toma el mango del otoscopio con el pulgar y el índice y apoya la mano suavemente en la cara del paciente, introduce adecuadamente el cono hacia abajo y hacia adelante, e inspecciona:

-El Conducto auditivo externo:

Coloración, si existe tumefacción, cerumen, secreciones, cuerpos extraños, costras, lesiones.

-La Membrana timpánica:

La Coloración debe ser perla brillante, con un reflejo luminoso presente. Debes visualizar el mango, proceso corto del martillo y la membrana en Busca de: abombamiento, retracción, esclerosis o cicatrices, movimiento, secreciones, si está perforada, etc.

Agudeza Auditiva

Explícale al paciente que le harás una serie de pruebas donde evaluarás su agudeza auditiva.

- Susurro

Colócate a 30 o 60 cm detrás del paciente y pídele que cierre los ojos, luego susúrrale preguntas o números, o letras. y espera la respuesta del paciente.

Esta prueba es más cualitativa que cuantitativa. Poco útil para descartar anomalías.

-Roce

Luego, mientras estás todavía detrás del paciente, rosa los dedos y pregúntale al paciente qué percibe, si no lo hace, acerca más las manos hasta que lo perciba. Alterna los lados donde haces el roce de los dedos, para comprobar correctamente que lo escucha.

Estas pruebas, a lo sumo podrían hablarnos de que el paciente cursa con hipoacusia. Prepara el diapasón (tienen diferentes medidas, las cuales se usan para diferentes casos, pero ahorita no es un dato relevante saber qué es qué). En caso de hipoacusia tenemos que determinar si es de conducción o neurosensorial, a través de las siguientes pruebas:

-Prueba de Weber o de lateralización

Explícale al paciente en qué consiste la prueba y a continuación, indícale que cierre los ojos, golpea el diapasón en una superficie suave pero firme, que no suene al ser golpeada (como tu mano)

Coloca la base del diapasón vibrando sobre el vértice de la cabeza del paciente o en el centro de la frente.

Pregúntale al paciente donde escucha el sonido: si en uno o en ambos lados. Normalmente debería escuchar en la línea media o por igual en los dos oídos. Si no se escucha nada, vuelve a intentar.

Si el paciente percibe que el sonido se lateraliza (que se escucha sólo en uno de sus oídos) puedes pensar que tiene un problema de conducción (la imagen dice transmisión) en el oído donde escucha el sonido. Un oído tapado por cerumen o cuerpos extraños, transmite mejor el sonido.

Aunque, por otro lado, si el paciente percibe que el sonido se lateraliza (que se escucha sólo en uno de sus oídos) también podrías pensar que el oído que no ha escuchado el sonido es el oído enfermo. Se trataría entonces de un problema neurosensorial (La imagen dice percepción)

Como puedes ver, la prueba de Weber es cualquier cosa, excepto concluyente, por ese motivo, hay una última prueba que realizar.

-Prueba de Rinne o de comparación entre conducción ósea y aérea.

Explícale al paciente en qué consiste la prueba y pídele que cierre los ojos.

Coloca el diapasón, vibrando sobre el hueso mastoides (detrás de la oreja), a la altura del conducto auditivo externo. Pide al paciente que te diga cuando deje de oír el sonido e inmediatamente desplaza el diapasón cerca del auditivo externo, con la “U” hacia tí, No hacia el oído del paciente y comprueba si el paciente sigue escuchando el sonido y pídele que diga cuando deje de escuchar el sonido.

Hay que contar en la mente el tiempo que dura ambos periodos.

Normalmente la Conducción Auditiva dura el doble de tiempo que la Conducción Ósea.

Cómo diagnosticar:

-En la hipoacusia de conducción causada por: Problemas en el oído externo o interno como cuerpos extraños, otitis media, perforación timpánica

Las pruebas de agudeza auditiva que se obtienen son:

Weber: El sonido se lateraliza hacia el oído dañado.

Rinne: CO≥CA. (Conducción ósea mayor que la Conducción aérea)

Schwabach: El paciente escucha el sonido más tiempo que el examinador

-En la hipoacusia neurosensorial causada por:

Lesiones al nervio coclear y las alteraciones en la transmisión de los impulsos neuronales. Infección del oído interno, los traumatismos, envejecimiento (presbiacusia)

Las pruebas de agudeza auditiva que se obtienen son:

Weber: El sonido se lateraliza al oído sano.

Rinne: CA>CO. Y la proporción es inferior a 2:1

Schwabach: El examinador escucha el sonido durante más tiempo que el paciente

Fin de la exploración Física de otorrinolaringología

Completa tus sospechas diagnósticas con algunas preguntas extras. Realiza la parte final de tu nota de Ingreso (PSOAP) Agradece al paciente, remítelo con el servicio hospitalario que competa

Lávate las manos al finalizar.

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